Сифилис: симптомы, лечение.
Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Распространяется преимущественно половым путем и может передаваться потомству (врожденный сифилис). Сифилису без лечения свойственно многолетнее течение с периодическими ремиссиями и обострениями, сопровождающееся образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях, причем тяжесть поражений закономерно нарастает по мере развития болезни.
Инкубационный период
Инкубационный период начинается с момента заражения до появления твердого шанкра. В среднем составляет 3–4 нед., однако может варьировать от 10 до 80 дней. Инкубационный период удлиняется при применении антибиотиков по поводу других заболеваний.
Первичный период
Твердый шанкр. Первичная сифилома. Первичный период характеризуется появлением на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра, или первичной сифиломы. Основной особенностью шанкра является формирование у основания воспалительного инфильтрата своеобразной хрящевой плотности, на поверхности которой образуется эрозия или блюдцеобразная язва. Эрозия характеризуется ровными краями, блестящей поверхностью мясисто-красного цвета, безболезненностью при пальпации. Воспалительных явлений в окружности сифиломы нет. Гладкая, ровная ее поверхность имеет вид сырого мяса и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск. Нередко в центральной части, реже на всей поверхности шанкра образуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Диаметр первичной сифиломы в среднем 10–20 мм, но изредка составляет 2–5 мм (карликовый шанкр) или же, напротив, превышает 40 мм. Такие гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, живота, мошонки, внутренних поверхностях бедер, предплечьях, подбородке. Шанкры, как правило, не имеют склонности к периферическому росту.
Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых органах: в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже – на коже мошонки и лобка. Возможно расположение твердого шанкра на слизистой оболочке уретры, чаще всего в губчатой части и ладьевидной ямке. Такой шанкр характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры и сукровичным выделением из нее, а также типичным для сифилиса увеличением и уплотнением паховых лимфатических узлов. Шанкры в области заднего прохода имеют вид характерной эрозивной или язвенной первичной сифиломы, но при расположении в глубине анальных складок принимают атипичную форму. Из экстрагенитальных локализаций наиболее часты шанкры на красной кайме губ, ареоле молочной железы, на миндалинах. Шанкры на губах, как вообще на открытых участках кожи, обычно покрываются буроватой коркой. На миндалинах первичная сифилома имеет вид типичной резко отграниченной эрозии или поверхностной язвы и сопровождается уплотнением миндалины при отсутствии в окружности выраженных воспалительных явлений.
При возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и в полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежающих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилитической этиологии заболевания.
Осложнения твердого шанкра. К осложнениям относятся баланит, баланопостит, воспалительный фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизм.
Может наблюдаться присоединение вторичной инфекции, в том числе трихомонадной – вокруг шанкра развиваются острые воспалительные явления, а отделяемое с его поверхности становится серозно-гнойным.
При локализации шанкра на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти воспаляется вся головка и весь внутренний листок крайней плоти (баланит, баланопостит). В осложненных шанкрах обнаружение бледной трепонемы затруднено. Назначение примочек с изотоническим раствором натрия хлорида быстро устраняет воспалительные явления и восстанавливает типичную картину твердого шанкра.
Шанкры в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти могут осложняться фимозом. Половой член представляется увеличенным вследствие отека крайней плоти, покрасневшим, болезненным. Головка не открывается, из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотненеие, однако, несмотря на выраженную плотность, оно может оказаться банальным и не доказывает наличие сифилиса. В подобных случаях диагноз ставят на основании типичного поражения паховых лимфатических узлов и нахождения в пунктате из них бледных трепонем. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, развивается парафимоз (”удавка”). Если головка не будет своевременно вправлена, то может произойти частичный некроз ущемленного кольца или гангрена головки. В случаях гангренизации первичной сифиломы на ее поверхности образуется грязно-черный или черный струп. Иногда гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы шанкра (фагеденизм). После отторжения струпа образуется обширная язва. Гангренизация, как правило, сопровождается общими явлениями (озноб, повышение температуры тела, головная боль и т. д.), обусловленными интоксикацией, и порой явлениями септикопиемии.
Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель и даже месяцев, в среднем 4–6 нед. Чем больше шанкр и значительнее выражено уплотнение в его основании, тем дольше он существует. У больных вторичным свежим сифилисом обычно обнаруживается и твердый шанкр. При правильном лечении сроки существования первичной сифиломы сокращаются до 10–15 дней. После заживания эрозивной формы первичной сифиломы остается временная пигментация, язвенные формы оставляют более или менее выраженный рубец.
Поражение лимфатических узлов и сосудов. После появления первичного шанкра, обычно на 5–7-й день, регионарные лимфатические узлы увеличиваются до размера вишни или даже голубиного яйца и приобретают плотноэластическую консистенцию (регионарный склераденит). Узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны. Кожа над ними не изменена, пальпация узлов безболезненна. При расположении шанкра на половых органах увеличиваются паховые лимфатические узлы. Однако при некоторых локализациях первичной сифиломы склераденит клинически не определяется, например, если шанкр расположен в прямой кишке или на шейке матки.
Поражение лимфатических сосудов наблюдается чаще всего на спинке полового члена. Пораженный сосуд имеет вид плотного болезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями, легко прощупываемого вдоль спинки и у корня полового члена. Кожа над ними не изменена.
В конце первичного периода сифилиса выявляются изменения и в других лимфатических узлах (шейные, затылочные, локтевые, подмышечные) – развивается полиаденит. Эти лимфатические узлы увеличиваются меньше, чем регионарные. Регионарный аденит и полиаденит существуют многие месяцы и даже при специфическом лечении разрешаются медленно.
В конце первичного периода могут развиваться продромальные явления: головные боли, боли в костях, суставах, мышцах, усиливающиеся по ночам; слабость, недомогание, сопровождающиеся лихорадкой, чаще умеренной, неправильного типа, реже температура достигает высоких значений (39–40°С). Продром наблюдается у некоторых больных в конце первичного периода, через 7–10 дней, после которого возникают первые высыпания вторичного периода.
Дифференциальная диагностика. Необходимо иметь в виду следующие заболевания: мягкий шанкр, эрозивный баланопостит, пузырьковый лишай, шанкриформную пиодермию, тромбофлебит в области венечной борозды, гонорейные язвы, трихомонадные эрозии, туберкулезные язвы, чесоточный ход, плоскоклеточный рак половых органов.
Вторичный период
Вторичный период сифилиса начинается спустя 9–10 нед после заражения и клинически характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы. Длительность вторичного периода сифилиса составляет 3–5 лет и более. Активные проявления болезни сменяются периодами покоя (латентное течение). Первое высыпание вторичного периода имеет, как правило, распространенный и симметричный характер. Обычно в это время обнаруживаются также остатки первичной сифиломы, полиаденит.
Рецидивные высыпания менее обильны и ярки, чем при вторичном свежем сифилисе, нередко сгруппированы или располагаются в виде колец, дуг, гирлянд.
Сифилитические высыпания вторичного периода характеризуются истинным полиморфизмом (пятна, папулы, везикулы и пустулы); отсутствием островоспалительной реакции (лишь в самом начале они имеют ярко-розовую окраску, а в дальнейшем их цвет приобретает застойный или буроватый оттенок), четкостью границ и фокусностью, отсутствием субъективных ощущений, доброкачественностью.
Сифилитическая розеола. Розеолы локализуются, как правило, на боковых поверхностях груди, живота, имеют овальную форму, обычно не возвышаются над уровнем кожи. Поверхность розеол гладкая, нешелушащаяся. При надавливании стеклом розеолы исчезают и после снятия стекла появляются вновь. Они не растут по периферии и не сливаются друг с другом. Просуществовав без лечения 3–4 нед, розеолы, постепенно изменяясь в оттенках, бесследно исчезают.
Рецидивная розеола отличается от свежей меньшим количеством, склонностью к группировке с образованием дуг, колец, гирлянд.
Сифилитическую розеолу следует дифференцировать от мраморности кожи, коревой сыпи, отрубевидного лишая, розового лишая, токсидермии, пятен от укусов лобковых вшей.
Папулезный сифилид. Папулезный сифилид – частое проявление вторичного, особенно рецидивного, сифилиса. При надавливании на папулы тупым зондом больной испытывает боль (симптом Ядассона). При рассасывании инфильтрата на поверхности папул отмечается шелушение, которое распространяется из центра к периферии (воротничок Биетта). Папулы располагаются не только на коже, но и на слизистых оболочках.
При вторичном свежем сифилисе папулы беспорядочно разбросаны по всему кожному покрову. По величине они подразделяются на милиарные, лентикулярные, монетовидные. Они медно-красного цвета, плотноэластической консистенции, безболезненны при пальпации. В области крупных складок папулы могут подвергаться мацерации (мокнущие папулы) и гипертрофироваться с появлением на их поверхности вегетаций (широкие кондиломы). Длительность существования папул без лечения исчисляется неделями. На поверхности папул, расположенных на ладонях и подошвах, отмечается гиперкератоз. В полости рта, на миндалинах и языке папулы могут иметь вид ссадин и эрозий.
Папулезный сифилид необходимо дифференцировать от красного плоского лишая, каплевидного парапсориаза, чешуйчатого лишая, аллергических васкулитов кожи, папулонекротического туберкулеза кожи, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом, геморроя.
Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма). Сифилитическая лейкодерма является характерным симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Обычно проявляется через 6 мес после заражения. Нередко она сочетается с сифилитическим облысением. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Локализуется преимущественно на задней и боковой поверхности шеи (”ожерелье Венеры”). Вначале появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последовательно возникают гипопигментированные пятна. Пятна имеют относительно правильные круглые очертания и у разных больных различную величину.
Лейкодерма держится 1–2 года и трудно поддается лечению. При наличии лейкодермы, как правило, имеются патологические изменения в спинномозговой жидкости. Сифилитическую лейкодерму лучше рассматривать при боковом освещении. Она никогда не шелушится и не беспокоит больного.
Сифилитическую лейкодерму дифференцируют от пятен после отрубевидного лишая, чешуйчатого и красного плоского лишая, витилиго.
Сифилитическое облысение. Сифилитическое облысение – проявление вторичного рецидивного сифилиса – обычно наблюдается на 3–5-м месяце заболевания одновременно с сифилитической лейкодермой. Характерным является сохранение фолликулярного аппарата. Клинически различают следующие разновидности сифилитической алопеции: диффузная, мелкоочаговая и смешанная. Наиболее часто поражаются теменная и затылочная области.
При диффузной алопеции процесс большей частью начинается с висков и затем распространяется на всю волосистую часть головы. Кожа, как правило, не изменяется и сохраняет свой естественный цвет.
При мелкоочаговой алопеции кожу головы образно сравнивают с мехом, изъеденным молью. Волосы в очагах поражения выпадают не полностью, а частично. Субъективных ощущений нет. При сифилитическом выпадении бровей и ресниц, наряду с нормальными, то есть длинными волосами, можно увидеть короткие – картина “ступенчатообразных” ресниц. Дифференцировать мелкоочаговую сифилитическую алопецию необходимо от грибковых поражений волос и от гнездной плешивости.
При смешанной сифилитической алопеции сочетаются признаки диффузной мелкоочаговой алопеции.
Поражение костей, суставов, надкостницы. Больные жалуются на боли в костях, усиливающиеся ночью. Объективных изменений в костях, как правило, не отмечается. При сифилитическом периостите на большеберцовых костях пальпируются веретенообразные утолщения костной ткани.
Третичный период
Третичный сифилис развивается через несколько лет после заражения примерно у 50% нелеченных больных. Этому способствуют длительное истощение, хроническая интоксикация (например, алкогольная), хроническая инфекция (туберкулез, малярия), травма. Третичный сифилис, поражая кожу, слизистые оболочки, кости, суставы, внутренние органы, в отличие от вторичного сифилиса, вызывает в них необратимые деструктивные изменения. Морфологическим субстратом третичных сифилидов является продукт специфического воспаления – инфекционная гранулема. Их клиническое проявление в коже – гуммозный и бугорковый сифилиды, контагиозность которых незначительна.
Бугорковый сифилид. При бугорковом сифилиде основным элементом является бугорок величиной до вишневой косточки. Чаще бугорки располагаются на различной глубине дермы и являются плотными, бесполосными образованиями темно-красного или багрово-синюшного цвета с гладкой поверхностью. Субъективные ощущения отсутствуют. Исход бугорка двоякий: изъязвление с последующим образованием рубца или рубцовая атрофия после разрешения без вскрытия. Различают следующие разновидности поверхностного бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигинирующий, “площадкой”, карликовый.
Бугорковый сифилид необходимо дифференцировать от туберкулезной волчанки, варикозных язв голени, лепры.
Гуммозный сифилид. Гуммы встречаются на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, костях и мышцах. Они располагаются в подкожной жировой клетчатке. Гуммы бывают различной величины (до грецкого ореха и больше); вначале они подвижны и не спаяны с кожей и подлежащими тканями, по мере роста и развития становятся неподвижными. Цвет гуммы – от красного до синюшно-багрового.
Постепенно в центре гуммы наступает размягчение (флюктуация). Кожа на ее поверхности истончается, и гумма вскрывается. Несмотря на большие размеры гуммы, из образовавшегося отверстия выделяется мало гноя, похожего на раствор гуммиарабика. На дне язвы видна серая плотноватая масса – “гуммозный стержень”. Затем некротические массы отторгаются, и образуется язва, окруженная валом плотного, резко отграниченного инфильтрата застойно-синюшного цвета. Язва круглой или овальной формы, имеет значительную глубину, отвесные, как бы выбитые пробойником края.
После заживления язвы на месте разрешившегося инфильтрата остается своеобразный рубец, более плотный в центре и более тонкий, атрофичный по периферии. Гуммы могут существовать годами при отсутствии рационального лечения.
Гуммозный сифилис следует дифференцировать от липомы, атеромы, раковой язвы, глубоких микозов, кожного лейшманиоза, туберкулеза кожи.
Третичные сифилиды, кроме кожи, поражают слизистые оболочки. В полости рта чаще наблюдается поражение мягкого и твердого неба, дужек, язычка, глотки, языка. Вскрывшаяся гумма разрушает мягкое небо, и при этом образуется правильное округлых очертаний отверстие (перфорация).
Встречаются гуммозные оститы, периоститы, остеомиелиты, гидрартрозы и остеоартрозы.
Врожденный сифилис
Различают сифилис плода и следующие периоды врожденного сифилиса: ранний врожденный сифилис (любые врожденные сифилитические состояния, проявившиеся в возрасте до 2 лет), ранний врожденный сифилис скрытый, поздний врожденный сифилис (любые врожденные сифилитические состояния, появившиеся через 2 года или более с момента рождения) и поздний врожденный сифилис скрытый.
Сифилис плода заканчивается его гибелью на VI–VII лунном месяце беременности (не ранее V). Мертвый плод рождается лишь на 3–4-й день, и поэтому он мацерируется в околоплодных водах.
Ранний врожденный сифилис. При раннем врожденном сифилисе поражения кожи в основном идентичны высыпаниям, свойственным вторичному периоду приобретенного сифилиса; особенно часто они носят характер папулезных сифилидов со всеми их разновидностями. Для сифилиса детей грудного возраста характерны особые формы поражения кожи, которые не наблюдаются при приобретенном сифилисе.
Сифилитическая пузырчатка возникает в первые дни или недели рождения ребенка, либо ребенок рождается с этими проявлениями. Высыпания большей частью локализуются на ладонях, подошвах, могут быть на предплечьях и голенях. Обычно это пузыри с серозным содержимым, в котором находятся в большом количестве бледные трепонемы. Пузыри располагаются на инфильтрированном основании и окружены узкой буровато-красной каемкой.
Сифилитическую пузырчатку следует дифференцировать от эпидемической пузырчатки новорожденных (буллезная стафилодермия), для которой характерны начало с высокой температурой тела, склонность пузырей к периферическому росту и слиянию, отсутствие инфильтрата в основании и локализация на коже туловища.
Диффузная папулезная инфильтрация появляется у детей в первые месяцы жизни. Локализуется на ладонях и подошвах, вокруг рта и на подбородке, реже в области лба и надбровных дуг, а также на ягодицах. Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, напряжена, окрашена в темно-красный цвет, блестяща, как бы лоснится. В углах рта образуются глубокие трещины, после заживления которых остаются веерообразно расположенные атрофические рубцы (симптом Робинсона–Фурнье), являющиеся одним из признаков позднего врожденного сифилиса. На коже туловища и конечностей появляются высыпания, характерные для вторичного сифилиса (пятнистые, папулезные и пустулезные), но с более ярким цветом и склонностью к слиянию и мокнутию. Часто наблюдается заболевание слизистой оболочки носа в виде упорного насморка. Слизистая оболочка красного цвета и отечна. Имеются слизистые выделения, которые, ссыхаясь, образуют корочки, затрудняющие носовое дыхание. Ребенок вынужден дышать ртом, что мешает сосанию.
В дальнейшем возникают деструктивные процессы, приводящие к разрушению хрящевой и костной ткани носовой перегородки и нёба; расстройства костеобразования, наблюдается задержка рассасывания хряща в трубчатых костях. Между эпифизом и метафизом возникает перелом – болезнь Парро: пораженная рука вытянута вдоль туловища, а нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и подтянута к животу. Пассивные движения вызывают резкую боль, часто сопровождаемую криком. При этом чувствительность и движения в пальцах сохранены.
При раннем врожденном сифилисе поражается центральная нервная система; развиваются специфические менингиты, характерным признаком которых является беспричинный крик ребенка. Могут развиваться также водянка головного мозга и менингоэнцефалит.
Течение врожденного сифилиса у детей в возрасте от 1 года до 4 лет, даже перенесших в грудном возрасте более или менее тяжелые проявления болезни, отличается слабой выраженностью клинических проявлений. Если клинические симптомы возникают, то они обычно носят ограниченный характер и аналогичны проявлениям вторичного рецидивного сифилиса.
Поздний врожденный сифилис появляется в возрасте от 4 до 17 лет, иногда позже (в 20–30 лет), чаще на 7–14-м году жизни. Для него характерны симптомы третичного сифилиса и, кроме того, особые дистрофические изменения ряда органов и тканей. Одни дистрофические изменения патогномоничны для врожденного сифилиса и являются его достоверными признаками, другие могут наблюдаться не только при врожденном сифилисе и потому служат лишь вероятными признаками его.
Среди достоверных признаков различают:
1) зубы Гетчинсона (верхние центральные резцы измененного вида с отверткообразной формой коронки, полулунной выемкой на режущем крае и уменьшенными длиной и шириной по сравнению с другими зубами); сочетание зубных дистрофий с паренхиматозным кератитом и глухотой в результате лабиринтита – характерная для позднего врожденного сифилиса “триада Гетчинсона”;
2) саблевидные голени (искривление костей голени в сагиттальной плоскости в виде дуги, открытой кзади); диагноз следует подтверждать с помощью рентгенографии;
3) лучистые рубцы Робинсона – Фурнье (рубцы кожи вокруг рта на месте диффузных папулезных инфильтратов).
К вероятным дистрофическим признакам позднего врожденного сифилиса относятся яйцеобразный череп, развивающийся в результате остеопериостита, лобной и теменной костей и ограниченной гидроцефалии; седловидная и ступенчатая деформация носа; утолщение грудного конца ключицы (симптом Авситидийского), отсутствие мечевидного отростка. Высокое (стрельчатое, готическое) нёбо, укорочение V пальца, деформация зубов, инфантильность и др.
Диагностика сифилиса
Для постановки правильного диагноза сифилиса необходимы анамнестические, клинические и лабораторные данные.
Методы обнаружения бледной трепонемы. Наилучшим способом обнаружения бледных трепонем является метод исследования в темном поле микроскопа, что позволяет наблюдать трепонему в живом состоянии со всеми особенностями ее строения и движения.
Материал для исследования берут в основном с поверхности твердого шанкра и эрозивных папул. Предварительно их необходимо очистить с помощью примочек из изотонического раствора натрия хлорида от различных загрязнений и применявшихся ранее наружных лекарственных средств. Перед взятием материала поверхность твердого шанкра (или другого сифилида) просушивают марлей, затем инфильтрат захватывают двумя пальцами левой руки (в резиновой перчатке) и слегка сдавливают с боков, а эрозия осторожно поглаживается платиновой петлей или ватно-марлевым тампоном до появления тканевой жидкости (без крови). Каплю полученной жидкости переносят петлей на тонкое, предварительно обезжиренное смесью спирта с эфиром предметное стекло, смешивают с таким же количеством изотонического раствора натрия хлорида и покрывают тонким покровным стеклом.
Приготовленный препарат с живыми трепонемами микроскопируют в темном поле. Для его получения необходимо конденсор в микроскопе заменить на специальный, так называемый параболоид-конденсор, и на его верхнюю линзу (под предметное стекло) нанести каплю кедрового масла или дистиллированной воды. При отсутствии параболоид-конденсора можно использовать обычный конденсор, если на верхнюю поверхность его нижней линзы прикрепить кружок плотной черной бумаги с таким расчетом, чтобы по краю линзы оставался просвет в 2–3 мм. Для предупреждения смещения кружка следует при его вырезании оставить 4 выступа, которые упирались бы в металлическую оправу линзы.
Микроскопирование в темном поле зрения. Бледная трепонема выглядит очень нежной и подвижной, слабо светящейся серебристым блеском спирально или пунктиром из-за более яркого освещения выпуклой части завитков. Она обладает активными движениями четырех видов:
1) сгибательное, при котором она раскачивается наподобие маятника;
2) ротаторное вокруг продольной оси;
3) поступательное, при котором чередуется то быстрое, то медленное движение вперед;
4) контрактильное – волнообразное движение всего тела трепонемы.
При отрицательных результатах исследования на подозрительную эрозию рекомендуется наложить на 24 или 48 ч часто меняемую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида для очищения язвы или эрозии от вторичной флоры, после чего исследование проводят повторно. При многократных повторных отрицательных результатах исследуют пунктат из увеличенных лимфатических узлов.
Серологическая диагностика сифилиса. Серологические реакции являются важнейшим вспомогательным методом для распознавания сифилиса. С их помощью устанавливается эффективность лечения, прогнозируется течение заболевания, решаются вопросы о завершении лечения и наблюдения за больными.
Степень выраженности серологических реакций обозначается крестами: резко положительная 4+, положительная 3+, слабоположительная 2+ или 1+ и отрицательная –. Кроме качественной оценки, используется и количественная постановка реакций с различными разведениями сыворотки (от 1:10 до 1:320 и выше).
В настоящее время в состав комплекса серологических реакций (КСР) для диагностики сифилиса входят:
1) реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами;
2) микрореакция преципитации (МРП);
3) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ, пробирочная и меланжерная);
4) реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ с абсорбцией – РИФ-абс.; с сывороткой крови и капиллярной кровью; РИФ-200; РИФ с цельной спинномозговой жидкостью – РИФ-ц. (качественные постановки).
МРП проводится как в серологических лабораториях (так как входит в комплекс КСР), так и отдельно в клинико-диагностических лабораториях для более широкого охвата населения. МРП обследуются лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам на венерические заболевания. МРП является отборочным, а не диагностическим тестом; если она положительна, то диагноз сифилиса не устанавливается, а обследуемого направляют к дерматовенерологу, который должен подвергнуть его клиническому обследованию и организовать исследование крови на КСР.
КСР применяется для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц, бывших в половом контакте с больными сифилисом, лиц с клиническим и анамнестическим подозрением на сифилис, больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, направленных на искусственное прерывание беременности.
РСК на холоде применяется в случае получения отрицательного анализа при использовании термостатного метода для диагностики всех форм сифилиса.
РИТ целесообразно ставить в случаях положительных стандартных серологических реакций на сифилис у лиц без клинических и анамнестических признаков сифилиса. РИТ считается положительной при иммобилизации от 51 до 100% трепонем, слабоположительной – от 31 до 51%, сомнительной – от 21 до 30%, отрицательной – от 0 до 20%.
РИТ и РИФ необходимы для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса; для распознавания ложноположительных результатов КСР и МР, особенно у беременных и соматических больных; при клиническом и эпидемиологическом подозрении на сифилис, а также для установления излеченности сифилиса.
РИФ-абс. рекомендуется применять при обследовании лиц, имевших половые контакты с больными сифилисом, так как она становится положительной раньше других реакций. РИФ-абс. целесообразна при формах сифилиса, сопровождающихся малой концентрацией в крови противотрепонемных антител.
Техника взятия крови для серологических реакций. Кровь для исследования на РСК, РИФ и РИТ берут из локтевой вены натощак шприцем или одной иглой (самотеком). Шприц и игла должны быть после стерилизации промыты изотоническим раствором натрия хлорида (нельзя промывать водой, спиртом, кислотами, щелочами). В чистую сухую пробирку забирают 5–7 мл крови.
Кровь для исследования экспресс-методом берут из пальца или из локтевой вены.
При необходимости для исследования в отдаленных лабораториях можно вместо крови пересылать сухие сыворотки. Для этого на следующий день после взятия крови сыворотку отделяют от сгустка. Затем набирают 1 мл сыворотки в шприц и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску писчей бумаги, вощаной бумаги или целлофана размером 6×8 см. На свободном крае бумаги надписывают фамилию, инициалы больного и дату взятия крови. Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют до следующего дня при комнатной температуре. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой свертывают так, как завертывают аптечный порошок, и отправляют в лабораторию с указанием диагноза и повода для исследования.
Основные принципы лечения больных сифилисом
Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и результатов серологического обследования (РСК, МРП, РНГА, ИФА, РИФ, РИТ).
Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.
Профилактическое лечение проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами.
Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.
В случае полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических данных.
Больным гонореей с невыявленными источниками заражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис.
Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.
Консультация невропатолога проводится при наличии соответствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики (парестезии, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, головные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не страдавшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.).
При лечении больного сифилисом и проведении превентивного лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.
До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской документации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непереносимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения.
На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.
В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии сифилиса.
В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пенициллина – экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог – бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэтилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2400000 ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение 2–3 нед; инъекции экстенциллина и тетарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 – 1 раз в 5 дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из дибензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в соотношении 1:1:1.
Инъекции этого препарата в дозе 1800000 ЕД делают 2 раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъекции этого препарата в дозе 1500000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.
Препараты “средней” дюрантности – отечественная новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – после их введения в дозе 600000–1200000 ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на протяжении 12–24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1–2 раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутримышечно, в верхненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно.
В стационарных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но довольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в дозе 1000000 ЕД 4 раза в сутки.
Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, профилактического и превентивного) проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 мес натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100000 ЕД/кг, после 6 мес – 50000 ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50000 ЕД/кг массы тела.
Предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на новых принципах и подходах, основные из которых:
– приоритет амбулаторных методов лечения;
– сокращение сроков лечения;
– исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммунотерапии;
– дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания;
– дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина беременным в I и II половине беременности с целью создания оптимальных возможностей санации плода;
– при лечении нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибиотика через гематоэнцефалический барьер;
– сокращение сроков клинико-серологического контроля.
Показания и противопоказания к лечению
Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпенициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза сифилиса в любой стадии, с различиями в дозировках и длительности лечения, указанными при описании метода. Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса.
Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения сифилиса может служить их индивидуальная непереносимость.
При наличии противопоказаний к использованию препаратов пенициллина, назначаются альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая терапия.
Материально-техническое обеспечение
1. Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23. 05. 91.
2. Ампициллин, № 69/612/7.
3. Бензатин-бензилпенициллин (Бициллин-1), № 70/183/33.
4. Бензатин-бензилпенициллин (Ретарпен), № 003807 от 29. 03. 94 (Экстенциллин, № 003833 от 07. 04. 94).
5. Бензатин-бензилпенициллин (Бициллин-3), № 70/183/34.
6. Бензатин-бензилпенициллин (Бициллин-5), № 68/333/3.
7. Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая, № 64/228/41.
8. Бензилпенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13.
9. Доксициклин, № 007598 от 21. 06. 96; № 002168 от 19. 06. 91; № 005877 от 30. 03. 95; (Вибрамицин, № 00133 от 18. 04. 95; № 007205 от 04. 06. 96).
10. Оксациллин, № 71/509/4; № 72/425/7; № 70/765/7.
11. Прокаин-бензилпенициллин, № 009815 от 31. 10. 97.
12. Тетрациклин, № 73/461/60.
13. Цефтриаксон, № 008032 от 23. 10. 96.
14. Эритромицин, № 71/146/5; № 72/334/22.
Превентивное лечение сифилиса
Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес.
Лечение проводят амбулаторно одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2400000 ЕД, либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1800000 ЕД или бициллина-5 в дозе 1500000 ЕД два раза в неделю.
Возможно использование для превентивного лечения прокаин-пенициллина в дозе 1200000 ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 7 дней.
Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 мес, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. Если этот срок составил 3–6 мес, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом 2 мес. Если после переливания крови прошло более 6 мес, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Лечение больных первичным сифилисом
Методика № 1
Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или ретарпена в дозе 2400000 ЕД с интервалом 7 дней, либо тремя инъекциями бициллина-1 в дозе 2400000 ЕД с интервалом 5 дней.
Методика № 2
Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1800000 ЕД 2 раза в неделю – всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разовой дозе 1500000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.
Методика № 3
Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1200000 ЕД, ежедневно № 10 либо новокаиновая соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней.
Методика № 4
Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримышечно по 1000000 ЕД через каждые 6 ч (4 раза сутки) в течение 10 дней.
Лечение больных вторичным
и ранним скрытым сифилисом
Методика № 1
Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2400000 ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, 3 инъекции, либо бициллином-1, по 2400000 ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций.
Методика № 2
Для лечения применяют бициллин-3 по 1800000 ЕД на инъекцию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1500000 ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.
Методика № 3
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1200000 ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 2 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.
Методика № 4
Применяется водорастворимый пенициллин по 1000000 ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.
У больных с “поздними” рецидивами, с алопецией и лейкодермой, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью заболевания, превышающей 6 мес, к применению рекомендуются преимущественно методики №№ 3, 4.
Лечение больных ранним висцеральным
и нейросифилисом
А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом
Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта.
Методика № 1
Специфическое лечение проводится растворимым пенициллином по 1000000 ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20 дней.
Методика № 2
Для лечения используют новокаиновую соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней либо прокаин-пенициллин по 1200000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.
Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, по показаниям – гормональных средств, витаминов.
Б. Лечение больных ранним нейросифилисом
Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется при совместной консультации невропатолога и дерматовенеролога на основании тяжести и топики поражения.
Методика № 1
Проводится внутривенное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10000000 ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5–2 ч. Растворы используют сразу после приготовления.
Методика № 2
Проводится внутривенное струйное введение пенициллина по 2–4 млн ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12–14 млн ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3–5 мин) в локтевую вену.
Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при нейросифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и при необходимости – окулиста. Через 6 мес после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить.
Принципы лечения больных сифилисом
и другими сопутствующими заболеваниями,
передаваемыми половым путем
Больных сифилисом следует обследовать на ВИЧ и по показаниям – на другие инфекции, передаваемые половым путем.
При выявлении у больного сифилисом гонореи, хламидиоза или других урогенитальных инфекций, их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.
Лечение больных третичным
и скрытым поздним сифилисом
Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих висцеральных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится по следующим методикам.
Методика № 1
Для лечения используется водорастворимый пенициллин по 1000000 ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней. Затем, после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения растворимым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов средней дюрантности (см. ниже). Длительность второго курса – 14 дней.
Методика № 2
Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки, на протяжении 28 дней. После 2-недельного перерыва следует второй курс лечения, в тех же дозах, длительностью в 2 нед. Для лечения используют также прокаин-пенициллин в разовой дозе 1200000 ЕД, 1 раз в день, в течение 20 дней. После 2-недельного перерыва проводится второй курс, длительностью в 10 дней.
Лечение больных поздним висцеральным
и нейросифилисом
А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом
Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую и симптоматическую терапию.
Методика № 1
Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г 4 раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии.
Пенициллин применяют внутримышечно, по 400000 ЕД 8 раз в сутки, в течение 28 дней.
По окончании курса следует 2-недельный перерыв, после чего проводят второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 нед.
Методика № 2
Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике, но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиновая соль по 600000 ЕД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней.
Лечение может проводиться также прокаин-пенициллином по 1200000 ЕД 1 раз в сутки. Длительность первого курса лечения – 42 дня, второго курса – 14 дней.
Б. Лечение больных поздним нейросифилисом
Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 мес. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.
Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить обострение психотической симптоматики на фоне лечения.
Отдельного внимания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спинного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией показано в течение всего первого курса лечения (2 нед); оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.
Своевременное выявление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может приводить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прогрессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии. Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования заболевания.
Альтернативные (резервные)
методы лечения сифилиса
При непереносимости препаратов бензилпенициллина применяются так называемые препараты резерва.
Одним из предпочтительных препаратов резерва является доксициклин, который применяют по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительность превентивного лечения – 10 дней, лечения первичного сифилиса – 15 дней, вторичного и скрытого раннего – 30 дней.
Тетрациклин применяют в суточной дозе 2 г (по 0,5 г 4 раза в сутки). Следует обратить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата (6 ч). Длительность лечения такая же, как и при применении доксициклина.
При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью.
Для беременных, в связи с противопоказанием к применению препаратов тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина в тех же суточных и разовых дозах и с той же длительностью курсов, как и тетрациклин. Поскольку эритромицин не проникает через плаценту, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином.
Могут быть применены полусинтетические пенициллины – оксациллин или ампициллин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1000000 ЕД на инъекцию (доза разводится в 5–6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения – 10 дней, лечения больных первичным сифилисом – 14 дней, вторичным и скрытым ранним – 28 дней.
Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендуется цефтриаксон (роцефин). Препарат хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, в частности – в спинномозговую. Обладает высокой трепонемоцидной активностью. Следует учесть, однако, что опыт лечения больных сифилисом цефтриаксоном к настоящему времени ограничен. Нижеследующие рекомендации по его применению сделаны на основании немногочисленных зарубежных и собственных данных.
Цефтриаксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно, 5 инъекций, при первичном сифилисе по 0,25 г ежедневно, 10 инъекций, при вторичном и раннем скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно, 10 инъекций. Для больных поздним скрытым и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1–2 г, вводимая в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г.
Азитромицин следует рекомендовать лишь при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков, под строгим клинико-серологическим контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата составляет 0,5 г (на один прием), а длительность лечения – 10 дней.
Специфическое и профилактическое
лечение сифилиса беременных
В настоящее время при наличии эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.
А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно
Лечение при сроке беременности до 18 недель включительно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с диагнозом.
Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель
Лечение беременных, больных первичным сифилисом
Методика № 1
Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1200000 ЕД, ежедневно до 10 инъекций либо новокаиновая соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней.
Методика № 2
Лечение проводят натриевой солью пенициллина по 1000000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней.
Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом
Методика № 1
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1200000 ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.
Методика № 2
Лечение осуществляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1000000 ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.
В. Профилактическое лечение беременных
Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение по беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – непосредственно вслед за ним.
Методика № 1
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1200000 ЕД ежедневно в течение 10 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Методика № 2
Лечение осуществляется натриевой солью бензилпенициллина по 1000000 ЕД 4 раза в сутки, в течение 10 дней.
При непереносимости пенициллина беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов или эритромицина [см. “Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса”].
Лечение и профилактика сифилиса у детей
Профилактическое лечение детей
При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), при отсутствии негативации КСР (МРП) к моменту родов или серорезистентности у матери проводится профилактическое лечение ребенку.
Профилактическое лечение ребенка, рожденного нелеченной матерью, больной сифилисом, проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса.
Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР (МРП) к моменту родов или серорезистентностью проводится по одной из следующих методик:
Методика № 1
Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина по 100000 ЕД/кг массы тела в сутки в течение 10 дней. Суточная доза делится на 6 инъекций.
Методика № 2
Лечение проводят новокаиновой солью пенициллина, в суточной дозе 50000 ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 ч, или прокаин-пенициллином в той же суточной дозе, вводимой в одной инъекции, продолжительность лечения – 10 дней.
Методика № 3
Лечение проводится зарубежными дюрантными препаратами пенициллина – экстенциллином или ретарпеном, в разовой дозе из расчета 50000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, всего 2 инъекции.
Детям с непереносимостью пенициллина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же продолжительность лечения, что и при применении растворимого пенициллина с профилактической целью.
Методика профилактического лечения цефтриаксоном полностью не отработана. Из литературных данных известно, что лечение проводят в течение 10 дней, в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции.
Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным манифестным и скрытым сифилисом
А. Лечение при отсутствии патологии в ликворе
Методика № 1
Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина в дозе 100000 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций, каждые 4 часа, длительность терапии – 14 дней.
Методика № 2
Для лечения пользуются новокаиновой солью бензилпенициллина, в суточной дозе 50000 ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 ч или прокаин-пенициллином, в той же суточной дозе, вводимой ежедневно в течение 14 дней.
Методика № 3
У доношенных детей, при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг), специфическое лечение может проводиться зарубежными дюрантными препаратами пенициллина (экстенциллином или ретарпеном) в разовой дозе 50000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, на курс 3 инъекции. Каждая доза делится пополам и вводится в обе ягодицы.
Б. Лечение при патологии в ликворе или без данных ликворологического обследования
Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А, методики №№ 1 и 2). Не рекомендуется применение дюрантных препаратов пенициллина.
При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) в той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 внутримышечные инъекции в сутки. Продолжительность лечения та же, что и при применении бензилпенициллина.
При непереносимости всей группы пенициллинов целесообразно применение цефтриаксона в суточной дозе 80–50 мг/кг массы тела, при длительности лечения 14 дней.
Лечение позднего врожденного сифилиса
Методика № 1
Лечение проводится прокаин-пенициллином в суточной дозе из расчета 50000 ЕД на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 28 дней; через 2 нед – повторный курс лечения в течение 14 дней.
Может использоваться новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, при такой же длительности терапии.
Методика № 2
Применяется водорастворимый пенициллин в суточной дозе из расчета 50000 ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 инъекций в сутки, в течение 28 дней; через 2 нед – повторный курс лечения в течение 14 дней.
Лечение приобретенного сифилиса у детей
Лечение проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Необходимо лишь учесть, что детям до 2 лет противопоказано лечение отечественными бициллинами, а препараты тетрациклина не используют у детей до 8 лет.
Превентивное лечение детей
В лечении используются те же методики и те же препараты, что и для взрослых, за исключением отечественных бициллинов у детей до 2 лет и препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.
Клинико-серологический контроль
после окончания лечения
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после лечения.
Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 мес.
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 мес, в течение которых необходимо провести 2 обследования. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения.
Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный трехлетний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (МРП) исследуют 1 раз в 6 мес в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РНГА, РИТ) исследуют 1 раз в год.
Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови, в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 мес после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения.
Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 мес, в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.
Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет.
Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 мес: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты – КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ отрицательны и клинические обследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена какая-либо патология или позитивность серологических тестов, то повторное обследование проводят в 6-месячном возрасте, а затем в годовалом.
Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, получившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы приобретенного сифилиса, но не менее 1 года.
Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым.
При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога; целесообразно провести спинномозговую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 мес.
Серорезистентность и дополнительное лечение
Серорезистентность – это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МРП остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение.
Если через год после полноценного лечения негативация РСК (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи расматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 мес. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то наблюдение можно продолжить еще на 6 мес. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно.
Дополнительное лечение должно проводиться по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэтому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препаратов средней дюрантности.
Методика № 1
Лечение проводится в стационаре растворимым пенициллином в дозе 1000000 ЕД 6 раз в сутки в течение 20 дней.
Методика № 2
Лечение проводится амбулаторно прокаин-пенициллином по 1200000 ЕД 1 раз в день в течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней.
Методика № 3
В исключительных случаях лечение может быть проведено дюрантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для вторичного и раннего скрытого сифилиса.
Методика № 4
Лечение проводят цефтриаксоном по 1 г внутримышечно через день, до 10 инъекций.
Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка.
Снятие с учета
По окончании клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое: РСК (МРП), РИТ, РИФ (РНГА, ИФА) – и, по показаниям, клиническое обследование пациентов специалистами (терапевт, невропатолог, окулист, оториноларинголог).
Ликворологическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса.
При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МРП), РИТ, РИФ (РНГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворологическое обследование.
В качестве критериев излеченности можно учитывать:
1) полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям;
2) данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях – состояние внутренних органов и нервной системы);
3) результаты лабораторного (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования.
К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение – после регресса клинических симптомов заболевания.
Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детские учреждения после исчезновения клинических проявлений.
